患者万某某、女、45岁

患者既往因久坐导致腰部间断性疼痛2年，1月前腰部感受风寒，现因腰部冷痛畏惧风寒1月于门诊就诊。查体：腰椎生理曲度变浅，腰3棘突及腰骶部压痛，叩击痛（-），左下肢直腿抬高实验：600（+）加强（+），右下肢直腿抬高实验（-），加强（-）。双下肢肌力及感觉正常，生理反射对称引出，病理反射未引出，末梢血循及感觉正常。

诊断：腰椎间盘突出症。门诊拍片显示腰椎退行性变，椎间盘病变？MRI示：L4/5、L5/S1椎间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。门诊医生嘱其佩戴腰围，避风寒、慎起居，配合牵引、中药熏洗、中频脉冲、冲击波、热敷等理疗缓解症状。处方为补阳还五汤加减：黄芪40g，当归、白术各20g，赤芍、桂枝、防风各15g，地龙、川芎、红花、桃仁各10g，水煎服，每天１剂，于早、晚两次饭后分服；

二诊;患者4周后门诊复查，诉腰部冷痛较前好转，畏寒症状较前减轻。外感症状较前减轻明显，但平素腰部劳损，久坐少动，阳气鼓动无力，治法以活血化瘀、补肾强筋为主，方以补肾壮筋汤加减：熟地黄、当归、山茱萸、茯苓各12g，怀牛膝、续断、杜仲、白芍、五加皮各10g，青皮5g，水煎服，每天１剂，于早、晚两次饭后分服；

三诊：患者6周后门诊复查，诉腰部冷痛明显缓解，效不更方，继予14付中药巩固疗效，嘱患者适当进行腰背肌功能锻炼。

【按】该患者病机为风寒痹阻，治法以祛风散寒、活血通络为主。方中黄芪益气以促行血，当归活血养血，赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，地龙通经活络，引诸药力直达络中，桂枝温通经脉，防风祛风除痹，白术健脾利湿，全方共奏祛风散寒、活血通络之功。4周后患者畏寒症状消失，根据患者病情变化改用补肾壮筋汤加减。方中熟地、当归、白芍、山茱萸补益肝肾之精血，精血充旺，则筋骨强壮；配以杜仲、牛膝、五加皮补益肝肾，强壮筋骨；茯苓、青皮理气益脾，以助运化。诸药合用，共奏补肝肾、强筋骨之效。

案6腰椎间盘突出（肾阳虚）

患者杨某，男，75岁

患者因腰膝酸软无力、恶寒喜暖1年，近半月劳累后加重于门诊就诊。查体：腰椎生理曲度变浅，腰骶部压痛，叩击痛（-），左下肢直腿抬高实验：（-）加强（-），右下肢直腿抬高实验（-），加强（-）。右侧胫前肌肌力4级，左侧胫前肌肌力正常，双下肢肌力及感觉正常，生理反射对称引出，病理反射未引出，末梢血循及感觉正常。门诊拍片显示：腰椎退行性变。MRI示：L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出；腰椎退行性变。诊断：腰椎间盘突出症。方用金匮肾气丸加减：熟地黄32g，山茱萸、山药各16g，茯苓、泽泻、丹皮各12g，淫羊藿、牛膝各10g，制附子、肉桂各8g，水煎服，每天１剂，于早、晚两次饭后分服；

二诊：患者2周后门诊复查，诉腰膝酸软较前好转，继予14付中药巩固疗效。嘱患者适当进行腰背肌功能锻炼。

三诊：患者4周后门诊复查，诉腰腿疼痛症状明显缓解。辅助予以伤科熏洗汤及药罐局部理疗。

【按】该患者为老年男性，素体肝肾亏虚，腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻；四肢不温，形寒畏冷，乏力，舌质淡胖，脉沉细无力。病因先天禀赋不足，后天失调，久病体虚，年老体衰，房事不节，以肾经亏损，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛，为内因；病性为虚证，后者病位在肾。遂以补肝肾、强筋骨为主要治法。方用金匮肾气丸加减。方中以熟地大补肾阴，壮水之主为君药，用山萸肉之色赤入心，山药之色白入肺。味甘入脾者，从右以纳于肾。以泽泻清膀胱，而后肾精不为相火所摇。茯苓清气分之热，则饮食之精，由脾输肺以下降。不为火所灼。肉桂助附子温肾阳、补火生土。牛膝、淫羊藿补益肝肾，牛膝兼引药下行。