患者李某某、男、36岁

患者自诉1小时前不慎扭伤左踝。查体：左踝关节肿胀，内踝及后踝压痛明显，左踝关节活动受限，足背动脉搏动正常，足趾活动及感觉正常。于我院急诊拍片示：左内踝骨折，左后踝骨折，左踝关节脱位。诊断：左踝关节骨折伴脱位。处理：予以手法整复后石膏托固定患肢。消肿1周后行左踝关节骨折切开复位内固定术。术后早期予以桃红四物汤加减治疗：当归15g 熟地15g 川芎15g 白芍15g 桃仁15g 红花15g 延胡索10g 枳壳10g 水蛭10g 土鳖虫10g

二诊：患者术后1月门诊复查。查体：手术切口愈合良好，已拆除全部缝线。左踝关节可见少许青紫淤斑。左踝关节活动可，末梢血循及感觉正常。辅检：门诊X片显示骨痂形成，骨折线稍模糊，内固定物牢固。口服复元活血汤加减：柴胡15g 瓜蒌9g 当归9 红花6g 水蛭6g 甘草6g 酒大黄30g 桃仁15g

三诊：患者术后2月门诊复查。查体：左踝关节轻微肿胀。无明显压痛点，左踝关节活动可，末梢血循及感觉正常。辅检：门诊X片显示骨折线模糊，内固定物固定牢固。口服八珍汤汤加减：人参30g  白术 白茯苓30g 当归g 甘草6g 酒大黄30g 桃仁30g 川芎30g、白芍药30g、熟地黄30g、

【按】：踝关节由胫腓骨下端和距骨构成，胫骨的内踝、后踝以及腓骨的外踝所组成的踝穴，将距骨包裹在其中。距骨体位于踝穴内，有坚强的韧带包绕，牢固且稳定，因此临床上单纯的踝关节脱位并不常见，往往都合并有骨折损伤。按照脱位的方向来看，分为外脱位、内脱位、前脱位、后脱位。一般临床上内侧脱位最常见，其次是外侧脱位，前侧脱位和后脱位较为少见。对于此类患者需常规行踝关节CT检查，避免遗漏骨折。早期行手法复位+石膏托固定可有效缓解局部肿胀，有利于后期行骨折固定治疗。根据骨折脱位的方向不同所采取的复位手法也有所区别。在进行复位前需对患肢行血管神经检查，主要包括足部动脉及胫后动脉，足背及足趾的浅感觉和运动情况。局部消毒后关节内注射利多卡因予以局部镇痛。对于后脱位：首先从胫骨远端游离距骨：稍微跖屈足部并将脚后跟从胫骨轴向分离（即，将其拉开），第一助手提供对小腿的轴向反牵引。接下来，在保持脚跟轴向分离的同时，在第二助手向前脚踝施加反作用力的同时，将脚背屈，以将距骨穹窿重新置入关节榫眼中。对于前脱位：首先将脚背屈以分离胫骨与距骨。施加轴向牵引力，然后将脚直接向后推，同时助手对腿的后部施加反牵引力。对于横向脱位：将脚后跟从胫骨轴向分开，然后将脚向内侧移动并背屈。复位后予以石膏托固定患肢。密切关注患肢末梢血循及感觉，警惕骨筋膜综合征的发生。骨折病早期，患者受外来暴力损伤，患肢多表现疼痛肿胀；气滞血瘀是其主要病机，故在其局部疼痛肿胀明显时一般多用川芎、延胡索、厚朴、枳壳、枳实等；二次复诊时患者局部淤血积聚，则多可选用桃仁、赤芍、莪术、水蛭、土鳖虫等，在使用中熊昌源教授多以桃红四物汤为主方加减治疗。骨折后期患者以气血亏虚为主，熊昌源教授多从补益气血、脾胃、肝肾着手，补益气血多用党参、白术、白芍、熟地等，补养脾胃多加黄芪、陈皮、山药、木香、砂仁等，补益肝肾多可加滋阴之地黄、龟甲、山茱萸等和补阳之鹿角胶、菟丝子、肉苁蓉等。故以八珍汤加减方治疗。