患者张某、男、43岁

患者自诉半小时前踢球是不慎摔伤，左肩疼痛，活动受限。查体：左肩关节肿胀，可见少许淡红色淤斑，搭肩实验（+）。于我院急诊拍片示：左肱骨头脱位，未伴骨折。诊断：左肩关节脱位。采用外展外旋复位法：让手臂肘部弯曲，之后缓慢使手臂向着远离身体的方向旋转。复位后上肢悬吊带固定患肢体，早期：消淤膏局部外敷；脱位早期，气滞血瘀必是其主要病机，口服桃红四物汤加减方治疗：当归15g 熟地15g 川芎15g 白芍15g 桃仁15g 红花15g 延胡索10g 枳壳10g。

二诊：患者脱位后1周复查，自诉肩部疼痛症状缓解，左肩局部可见明显青紫淤斑。拍片显示肱骨头位置良好。嘱患者继续悬吊的固定患肢，加强肘部及腕部功能锻炼。目前患者以淤血积聚为主，在桃红四物汤主方上加用活血祛瘀药物。口服桃红四物汤加减方治疗：当归15g 熟地15g 川芎15g 白芍15g 桃仁15g 红花15g 水蛭8g 莪术10g。

三诊：患者脱位后4周复查，自诉肩部疼痛症状明显缓解，左肩局部未见明显青紫淤斑。拍片显示肱骨头位置良好。指导患者行左肩功能康复锻炼，避免粘连性冻结肩的发生。

【按】：肩关节脱位是最常见的关节脱位之一，约占全身大关节脱位的50%，常见于严重暴力或外伤之后，亦可见于韧带及关节囊松弛的老年患者，最主要的症状为疼痛及关节畸形伴活动受限，也可合并其他软组织损伤，故而治疗应以缓解疼痛和及时复位为原则。在临床工作中，肩关节的前下方的脱位比较常见。这是因为肩关节前方有盂肱韧带，上方有喙肱韧带加强，同时后方后关节囊及肩袖包裹，肱骨头不易发生向后脱位，肱肩关节的下方无韧带保护，是最薄弱的位置，肱骨头容易由此脱出。对于肩关节脱位就诊的患者，我们应该详细的完善其影像学的检查，除了常规的X光片以外，还要加做CT，部分患者需要做核磁明确诊断。临床上肩关节脱位的复位手法种类繁多。其中拔伸托入法、手牵足蹬法、椅背复位法，这三种方法为我国中医学中常用的肩关节脱位复位手法，其效果确切。①拔伸托入法需三人合作，患者取坐位，术者站于患肩外侧，以双手拇指压住患者肩峰，其余手指于患侧腋窝内托住肱骨干。助手站于患者健侧肩后，双手斜行环抱的方式固定患肩。同时，另一位助手握住患侧肘部，一手握住患侧腕关节上部外展外旋患肢，并由轻而重的向外下方缓缓拔伸牵引，此时术者插入患者腋窝的手将肱骨头向外上方勾托，第二名助手逐渐将患肢内收内旋，直至肱骨头回纳于肩关节。②手牵足蹬法是肩关节脱位的手法中最常见的一种，其效果也最为明显。患者取仰卧位，术者则站在患者的侧位，首先双手握住患肢手腕，然后用足跟抵住患肢腋窝，并予以作为支点，外展肩关节的同时持续牵引患肢，最后内收上臂，并用足跟向外挤推肱骨头即可复位。此方法存在引发肱骨近端骨折的风险。③椅背复位。此方法要求患者横坐在椅子上，使椅背在患肢的腋下。应用杠杆作用的原理，通过对患肢的牵引及肱骨头的旋转，最后使肩关节复位。

除了上述三种方法以外，通过临床总结，为同时满足保障患者疗效、减轻患者复位时的痛苦和降低医源性损伤三点要求。熊昌源采用外展外旋复位法，此方法可由一人完成。患者取仰卧位，术者将患肢屈肘并外展90°，逐渐外旋肩部，多数患者可自行复位，此方法不会有明显的肱骨头入臼感，对于骨质疏松的老年患者，可大大降低肱骨近端骨折的发生。熊昌源教授对于这样的患者认为早期需完善CT及MRI检查，明确有无肩袖撕裂或关节盂唇损伤，以及肱骨头有无骨性缺损。脱位早期气滞血瘀依旧是其主要病理变化，其淤血堵塞严重，阻碍气机，所以治疗应以血为先，祛瘀重于行气，多用桃红四物汤加减，常用药物为桃仁、红花、牛膝、柴胡、川芎、当归、瓜蒌根、赤芍、三七、木香等。除了内服外早期使用冰敷治疗，后使用消瘀膏局部外敷，起到活血化瘀、消肿止痛的作用。对于淤血积聚，则多可选用桃仁、赤芍、莪术、水蛭、土鳖虫等，患者肩关节需要固定4周，为减少关节僵硬。无论年龄，患者都应在固定期间进行轻柔的摆动练习，以维持运动能力并降低冻结肩的风险。