患者刘某女 81岁

患者不慎摔倒致腰部疼痛伴活动受限1天于门诊就诊。查体：腰部扣击痛（+），腰部活动受限，双下肢肌力及感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。门诊拍片显示腰1椎体压缩性骨折。诊断：腰1椎体骨折。门诊医生嘱其佩戴腰围，卧床休息。该患者病机为素体肝肾亏虚导致骨质疏松，扭伤后血气受伤成瘀，气血瘀滞，腑气不通，腰部疼痛伴腹胀便秘，遂以活血止痛、润肠通便为主要治法。处方为：复原活血汤加减：酒大黄、桃仁、鸡血藤、黄芪各15g，柴胡、当归、红花、穿山甲、天花粉、乳香、没药、炙甘草各10g，水煎服，每天１剂，于早、晚两次饭后分服；

二诊：患者4周后门诊复查。患者诉腰部疼痛较前缓解，仍感酸软无力。骨折后3周属于骨折中期，患者疼痛明显缓解，X片显示骨折愈合稍缓慢。此时应以强骨壮筋法治疗为主，为补肝肾强筋骨之法。适用于骨折已有连接但未坚实。疼痛有明显减轻，而瘀血未净的时候。患者舌暗红、苔薄白，脉弦细，属肝肾亏虚证。治疗宜补肾益阴，活血强骨。方药用增骨汤加减：山药、茯苓各20g，熟地黄、山茱萸、威灵仙、伸筋草各15g，泽泻、乳香、没药、桃仁、红花、生龙骨、生牡蛎各10g，赤芝6g，血竭粉、红曲各3g。水煎服，每天１剂，于早、晚两次饭后分服；

三诊：患者6周后门诊复查。患者诉腰部疼痛明显缓解。骨折后6周属于骨折后期，患者疼痛明显缓解，X片及MRI显示骨折愈合。此时患者患者年龄偏大自身气血生化能力减弱，后期以虚证为主。患者筋骨萎软，关节活动不利，为肝肾亏虚为主。拟方时以补益肝肾为主。方药为补肾健骨汤加减：淫羊藿15g、肉苁蓉15g、骨碎补15g、龟胶10g、鹿胶10g、山药10g、丹参10g、田七10g。天１剂，于早、晚两次饭后分服；

【按】患者早期病机为气血瘀滞，腑气不通，选用复原活血汤加减，本方中重用酒大黄荡涤留瘀败血，引瘀血下行；柴胡舒肝理气使气行血活，兼可饮诸药入肝经，两药合用，一升一降，以攻下瘀滞，共为君药。当归、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀、消肿止痛，共为臣药。天花粉既能入血分消瘀血，又能清热散结消肿；乳香、没药、当归养血活血止痛；续断、穿山甲强筋骨续筋接骨；黄芪益气行血，均为佐药。炙甘草调和诸药，共为使药。骨折中期病机为肝肾亏虚，气血淤阻，选用增骨汤加减，方中以熟地大补肾阴，壮水之主为君药，用山萸肉之色赤入心，山药之色白入肺。味甘入脾者，从右以纳于肾。以泽泻清膀胱，而后肾精不为相火所摇。桃仁、红花、血竭活血祛瘀，乳香、没药通络止痛，生牡蛎、生龙骨重镇安神，茯苓清气分之热，则饮食之精，由脾输肺以下降。伸筋草、威灵仙祛风湿，不为火所灼。赤芝、红曲补气益血。骨折后期病机患者气血肝肾亏虚为主，选用补肾健骨汤加减。方中淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补、龟胶、鹿胶等补肾壮骨、山药、丹参、田七等活血通络、促进骨合成，改善骨骼微循环，达到强筋壮骨的功效。